ESQUIZOFRENIA

Es la enfermedad psiquiátrica por excelencia, la que se corresponde a lo que la gente entiende como “loco, demente o con pérdida de la razón”. Un estudio piloto internacional sobre la esquizofrenia realizó un retrato robot a raíz de los hallazgos efectuados. El perfil de un paciente esquizofrénico sería: varón soltero, menor de 34 años (80%), cuyo episodio comienza insidiosamente (88 %), en los últimos 6 meses y en el que en el 33% de los casos se aprecian factores desencadenantes. No tiene conciencia de enfermedad (97%) y desde el punto de vista psicopatológico presenta alucinaciones auditivas (74%), voces que le hablan (64%) y delirio de persecución más o menos estructurado.

Fue a finales del pasado siglo cuando Kraepelin dio a la enfermedad el nombre de “demencia precoz”, ya que aparece en edades tempranas (precoz) y en muchos casos conduce a un profundo deterioro intelectual (demencia). El término esquizofrenia lo aplicó Bleuler a principios del presente siglo para describir un estado de escisión (hendidura) o disociación de la estructura personal, por lo cual muchas funciones y respuestas llegan a estar desunidas del medio ambiente. A diferencia de Kraepelin, consideraba que la conducta de estos pacientes no era necesariamente precoz ni terminaba en demencia.

La esquizofrenia se trata de una psicosis crónica que altera profundamente la personalidad, y está caracterizada por una transformación profunda y progresiva de la persona. Ésta cesa de construir su mundo con los demás, para perderse en un mundo autístico. Se entiende por psicosis esquizofrénica un conjunto de trastornos en los que predominan la discordancia, la incoherencia ideoverbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas, junto con perturbaciones afectivas profundas, en el sentido de desapego y de la extrañeza de los sentimientos. Estos trastornos tienden a evolucionar hacia un déficit y hacia una disociación de la personalidad.

En el cuadro clínica de la esquizofrenia existen gran cantidad de síntomas y signos, aunque a veces no todos estos síntomas están presentes siempre:

  1. Trastornos del pensamiento y del lenguaje: La esquizofrenia está dominada primariamente por un desorden del pensamiento. El delirio es un trastorno del contenido del pensamiento, el tipo más habitual es el delirio paranoide. El enfermo se siente perseguido, acorralado, amenazado de muerte por personas o grupos con identidad real o imaginaria. La presentación del delirio se acompaña de desconfianza, conductas sin sentido, humor delirante, depresión inicial con matices de culpabilidad y factores reactivos. En la primera fase delirante, el sujeto percibirá las cosas externas de forma diferente, más tarde le parecerá que todo gira en torno a él, ocupando el yo el punto medio del mundo. En este proceso puede verse afectado también el espacio interno, apareciendo voces que comentan la propia actividad: es su propio pensamiento el que posee significaciones nuevas sobre el mundo externo. El final de este proceso se denomina fase apocalíptica que se manifiesta a través de la desorganización del pensamiento, desintegración del lenguaje, alucinaciones auditivas y contenidos delirantes. El contenido del delirio está determinado, en gran medida, por las experiencias pasadas y presentes del enfermo; un sujeto que no tenga conocimientos de religión no podrá tener delirios relacionados con ésta, por ejemplo.
  2. El delirio primario: Aparece de forma súbita, representa el insight psicótico, o sea, la comprensión o revelación de lo que está pasando. Se denomina primario porque no puede ser seguido psicológicamente más atrás, no existe ningún objeto que dé lugar a una interpretación. El discurso no deriva de otros síntomas ni vivencias; es irrebatible, pero falso y patológico. El delirio primario está deficientemente estructurado y sistematizado. El paciente presiente un cambio profundo, se nota desazonado, angustiado, inquieto y alarmado. Percibe que el ambiente que le rodea es distinto, amenazante, y que se va a producir un cambio catastrófico. Se siente vigilado, observado y controlado. Todo tiene un nuevo significado, tanto lo que le rodea como sus propias vivencias internas.
  3. El delirio secundario: Surge como consecuencia de fenómenos afectivos, de acontecimientos impactantes, que no necesitan ninguna transformación previa de la personalidad para ser explicados. Los delirios más frecuentes son los de persecución, de influencia y de grandeza. El delirio de persecución es el síntoma clave de la esquizofrenia del tipo paranoide. Existen dos variantes: una supone una persecución física, el sujeto se siente perseguido, acorralado y controlado por un individuo o grupo de sujetos que conspiran contra él y quieren matarle; en ocasiones también siente que quieren matar a su familia. La otra variante implica una persecución psíquica, en la que el daño infligido al enfermo es moral, por difamación o desprestigio; establece falsos rumores o planes de perjuicio hacia sí mismo. Este tipo de delirio puede detenerse en un delirio de alusión, y entonces simplemente se siente observado, espiado, objeto de comentarios velados o indirectos. El delirio de influencia hace referencia a la creencia de que los sentimientos, impulsos, pensamientos o acciones no son propios, sino que han sido controlados por fuerzas externas. Éstas pueden ser fuerzas invisibles que ejercen su influencia a distancia, por telepatía o hipnosis, a través de energía atómica o naves especiales. El delirio de grandeza o megalomanía supone un falso aumento de los valores subjetivos: el enfermo se siente poseedor de fortunas inmensas, mantiene falsas y exageradas creencias acerca de su estatus social y su poder, o cree ocupar puestos militares o políticos de máxima categoría. La mayoría de los esquizofrénicos genera episodios en los que siente que puede ejercer una gran influencia en el Universo y en la Humanidad. Los trastornos del pensamiento esquizofrénico se producen también en el curso del pensamiento, que puede quedar bloqueado. Este bloqueo del pensamiento puede ser debido a un vacío mental, a una idea parásita o a una percepción alucinatoria. Cuando aparecen algunos de estos elementos, el paciente interrumpe la conversación para prestarles atención. El curso del pensamiento puede volverse muy lento (bradipsiquia), y en caso extremo, puede llegar al mutismo; puede volverse muy acelerado (taquipsiquia) y en este caso sería difícil diferenciarlo de la fuga de ideas (las ideas se precipitan tumultuosamente, sin lógica, en un discurso incoherente). En el discurso del esquizofrénico predomina la incoherencia: pensamientos marginales invaden el pensamiento principal, elementos totalmente accesorios predominan sobre los esenciales y la capacidad de asociación de ideas es muy pobre. El sistema de la realidad está alterado, lo que implica una utilización de conceptos caracterizados por la fantasía y la subjetividad. El juicio o sistema lógico también lo está. El esquizofrénico piensa y razona según sus propias reglas lógicas intrincadas y personales, aunque sea muy inteligente, sus conclusiones suelen no estar basadas en la realidad y en una lógica universal; no es capaz de diferenciar lo importante de lo irrelevante. El pensamiento es arcaico, de tipo mágico ya que pierde la capacidad para el pensamiento abstracto. El lenguaje es el medio para expresar los pensamientos, por lo tanto, en el esquizofrénico está alterado todo el sistema verbal. Puede tener un contenido pobre, de poca información debido a su vaguedad, exceso de abstracción o concreción, repetición o estereotipia. Puede llegar a pasarse varios días seguidos repitiendo sin sentido las mismas palabras o frases (verbigeración) o bien contestar a todas las preguntas con la misma respuesta (perseveración). En ocasiones puede darse la ecolalia, en la que el paciente repite las mismas preguntas o frases que su interlocutor. Inventa vocablos nuevos con sentido propio (neologismos) o cambia el sentido de las palabras, es decir usa palabras para otros significados. El lenguaje del esquizofrénico pierde en parte su función social de comunicación con los demás y se convierte más bien en un monólogo. En el caso extremo está el mutismo, que es una inhibición funcional del lenguaje, que puede durar horas o décadas en los casos más graves no tratados. En algunos cuadros, los enfermos usan monosílabos o las respuestas más breves posibles, de forma que limitan el contacto, pero sin dejar de cooperar. En el extremo opuesto se halla la taquifemia o aceleración del curso verbal, que puede llegar a la logorrea (torrente de palabras difícil de cortar). Cuando el grado de desorganización del pensamiento y del lenguaje es tan grande que no existe más que una serie de palabras inconexas, se aplica el término de ensalada verbal (esquizofasia). Dado el contenido de su pensamiento, el lenguaje puede estar lleno de metáforas difíciles de comprender. En la fonética se observa que la entonación, el ritmo y la articulación están desintegrados. La musitación consiste en hablar muy bajo y casi imperceptiblemente; se da el soliloquio y el diálogo alucinatorio, por el cual el enfermo habla solo, autoconversa, o se comunica con elementos que figuran en sus delirios. Hay un amaneramiento del lenguaje, con tendencia a la reticencia, silencios extraños y entonaciones raras como si se tratase de acentos extranjeros. La escritura, los dibujos y las diversas producciones gráficas muestran alteraciones como estereotipias, simbolismos, amaneramientos en la letra, imágenes fantásticas, cuadros y poemas extraños, abstractos, incluyendo elementos de sus ideas delirantes, condensaciones y simbolismos.
  4. Alteraciones sensoperceptivas: La principal patología de la percepción es la alucinación, que ha sido definida como una percepción sin objeto o estímulo sensorial externo provocador, presentando caracteres de claridad y corporeidad. El sujeto ve algo que no existe pero está convencido de la realidad del fenómeno, ya que no tiene conciencia de enfermedad. La seudoalucinación o alucinación psíquica aparece en el espacio interno del sujeto, que tiene una objetivación psíquica pero no espacial. El sujeto percibe objetos interiores, producto de su pensamiento y del lenguaje (por ejemplo, voces interiores, distintas del lenguaje interior, con convencimiento por parte del sujeto de la realidad de tales hechos). Una tercera patología es la ilusión, que supone una deformación o falsificación de una percepción real, por ejemplo, ver caras y figuras diversas a partir de las nubes. Otras manifestaciones son el eco del pensamiento, consistente en oír el propio pensamiento; la adivinación y el robo del pensamiento (el enfermo cree que le roban sus ideas). Las alucinaciones absorben la atención del enfermo, que se muestra indiferente al ambiente, reacciona con risas, miedo o terror, y puede establecer un largo diálogo con las voces. En ocasiones puede temer volverse loco y si el cuadro incluye una reacción depresiva, puede conducir al suicidio.
  5. Trastornos de la atención: La atención está gravemente deteriorada (hipoprosexia). En consecuencia, están afectados los procesos mnésicos de fijación y evocación (la memoria), y está alterada la claridad y la lucidez de la conciencia.
  6. Alteraciones de la afectividad: la afectividad se va debilitando a medida que avanza la enfermedad. Este proceso se inicia en los sentimientos más complejos y acaba en las emociones más elementales. En las primeras fases el sujeto manifiesta cierta superficialidad emocional o falta de profundidad en sus sentimientos; es consciente del trastorno de su afectividad, está angustiado por las sensaciones que percibe, quiere a su familia, pero ya no siente el cariño que les tenía, puede quejarse de que ya no responde con la intensidad emocional de siempre y en los casos extremos creer que no tiene sentimientos. La característica fundamental de la afectividad psicótica es la progresiva frialdad de sus respuestas y el alejamiento de la lógica de las mismas. La paratimia o inadecuación afectiva hace referencia a la situación en la que la afectividad del enfermo no parece apropiada al contexto en el que se produce. La forma de reaccionar es totalmente opuesta al estímulo desencadenante (por ejemplo, frente a una buena noticia reacciona con tristeza o llanto). En la ambivalencia afectiva, se presentan de forma simultánea los afectos contrarios, como amor-odio y afirmación-negación. El sujeto quiere y odia a las mismas personas, pasando de un sentimiento a otro con desconcertante brusquedad. Las distimias o cambios de humor se presentan con una intensidad diversa, que va desde la ligera irritación hasta una descarga agresiva: son episodios transitorios de ansiedad, euforia, irritación, explosividad o agresividad. Se da una falta de control afectivo o emocional. El sujeto puede reaccionar ante pequeños hechos con una inusitada intensidad o completa distorsión.
  7. Alteraciones de la psicomotricidad: La agitación psicomotriz es una de las causas de las urgencias psiquiátricas. Es una forma de hiperactivación psíquica y motora consistente en una exaltación motora con rápida sucesión de movimientos, gestos e impulsos de deambular o correr. Se acompaña de algunos casos de desinhibición verbal. El estado afectivo es de intensa angustia, con sentimientos de despersonalización, desintegración del yo, impenetrabilidad, etc. La hospitalización urgente obedece al potencial agresivo que desarrolla el enfermo hacia sí mismo y hacia los demás. En los casos menos graves recibe el nombre de inquietud psicomotriz. En la esquizofrenia autista (afectividad más indiferenciada y pensamiento más desestructurado), se da el cuadro opuesto al anterior: la inhibición psicomotriz. Hay un retardo de las funciones psíquicas y motoras que se ponen de manifiesto por unos movimientos y gestos lentos, pudiendo llegar a la inactividad total, que dan la impresión de aislamiento y rigidez. Las estereotipias consisten en la repetición reiterada e innecesaria de un acto. Pueden ir desde simples movimientos a movimientos muy complejos: frotarse las manos, tocar los cabellos, dar vueltas en círculo durante días, etc. Los manierismos son movimientos aparatosos que aumentan la expresividad de los gestos y de la mímica. El estupor supone una ausencia o reducción de las funciones de relación, tanto en la motilidad como en el habla. Junto a esta disminución o supresión de las respuestas verbales y motoras a los estímulos, se encuentra el mutismo, respuestas extrañas al frío y al calor, catalepsia, estereotipias, manierismos, negativismo, etc. El estupor puede presentarse en los estados catatónicos. La catatonia es un conjunto de síntomas como la catalepsia (musculatura rígida), el negativismo, el estupor, el mutismo, la rigidez muscular, las estereotipias, y los ecosíntomas (imitación de movimientos (ecopraxia), palabras (ecolalia), o gestos (ecomimia) producidos por el interlocutor). El enfermo en estado catatónico ignora el entorno y mantiene posturas rígidas, oponiendo resistencia a los movimientos. El negativismo supone una actitud de rechazo y oposición. Puede manifestarse a través de conductas consistentes, por ejemplo no dar la mano, hacer lo contrario a lo que se le pide, etc. Los actos en corto circuito implican un paso inmediato e irreflexivo entre el pensamiento y la acción, manifestado a través de la agresión, el suicidio o la automutilación. En los episodios agudos hay una desorganización psicomotora que genera cuadros de agitación o inhibición. En las formas procesales abundan las estereotipias y los manierismos y pueden aparecer formas regresivas como posturas fetales.
  8. Trastornos de la identificación del yo: el sentido de sí mismo lo tiene alterado, pierde las fronteras del yo lo que se expresa por una perplejidad extrema acerca de la propia identidad y del significado de la propia existencia o por alguna de las ideas delirantes señaladas anteriormente. El enfermo no suele racionalizar su falsa identificación: intenta dar pruebas, pero las reduce a afirmaciones tales como “porque sí”, “porque lo soy”, etc. Por otra parte, el sujeto siente que no tiene autocontrol sobre su actividad psíquica, por lo cual le aparecen alucinaciones de robo de pensamiento, poderes que controlan sus ideas, etc. Se le produce una despersonalización, una extrañeza de su yo y de su mundo, hallando a sí mismo y a lo que le rodea muy extraño, raro o cambiado, e identificándose con los seres u objetos más inverosímiles. Este síntoma se presenta en la totalidad de los esquizofrénicos y constituye un signo de identificación: su intensidad puede ser mayor o menor, según el paciente o la rapidez con que haya sido tratado.
  9. Trastornos de la voluntad: El paciente se siente incapaz de tomar decisiones o de actuar por sí mismo, ya que tiene alterada la actividad dirigida hacia metas concretas, lo que deteriora cualquier tipo de iniciativa. Manifiesta incapacidad para seguir el curso normal de una acción, sin poder llegar a concluirla de forma lógica, debido a la falta de interés o de motivación adecuada.
  10. Autismo: El enfermo esquizofrénico va perdiendo progresivamente interés por las personas que lo rodean: se repliega sobre sí mismo y se aísla de la realidad objetiva para vivir en un mundo de representaciones fantásticas. Este mundo denominado autista es vivido por el enfermo tan real como la realidad misma. El autismo no es sólo una ruptura con la realidad, es la construcción de un mundo propio, cerrado, impenetrable. Este mundo se rige por sus propias normas y leyes y por ello resulta incomprensible desde el exterior. El enfermo destruye el sistema de la realidad, especialmente de las relaciones interpersonales: se aísla del contacto social.
  11. Otras alteraciones: El enfermo esquizofrénico presenta trastornos de la alimentación, de la agresividad, de la sexualidad, de la memoria y de la orientación temporo-espacial,. Hay una ausencia de contacto visual con el interlocutor, una actitud ausente. La forma de vestir y de maquillarse suele ser extravagante y estrafalaria, se despreocupa del aseo personal, etc.

ETAPAS EN EL PROCESO ESQUIZOFRÉNICO

Comprende una serie de períodos

PERÍODO PRODRÓMICO

Si bien en esta etapa no hay unos síntomas específicos, las personas que rodean a este sujeto observan un cambio en su personalidad el individuo se muestra apático, inseguro, está ansioso e inestable, deja de preocuparse de su aseo personal, a la vez que se observa falta de iniciativa y de eficiencia; se va retrayendo se sus relaciones sociales y se deterioran las relaciones laborales.

PERÍODO INICIAL

En esta etapa se manifiestan los primeros síntomas específicos y puede presentarse de dos formas distintas: como forma aguda o en brotes, o como forma insidiosa.

Formas iniciales agudas o brotes: La principal característica de esta forma es la eclosión súbita de la sintomatología de estado esquizofrénico. Se produce en pocas horas o a lo largo de pocos días con comportamientos absolutamente sorprendentes y perturbadores de la actividad habitual. Los cuadros clínicos del brote esquizofrénico son variados: crisis delirantes y alucinatorias agudas, estados de excitación maníaca, estados depresivos con una melancolía extraña, que en un sujeto joven siempre debe ser sospechosa.

En algunos casos, muy raras veces, la entrada en la enfermedad se realiza a través de formas dramáticas, como el homicidio, los famosos crímenes inmotivados en los que un individuo mata a algún familiar o a un desconocido sin poder dar una explicación de su acto. Otros actos impulsivos se expresan como incendios, robos, tentativas de suicidio, etc. Todos estos actos suelen producirse siguiendo las órdenes de voces alucinatorias, por esto es difícil prever dichas actuaciones. El esquizofrénico tiene una sensibilidad patológica que le hace muy sensible a cualquier situación de estrés; por ello una experiencia traumática de rechazo puede llevarle a cometer semejantes actos.

Formas iniciales insidiosas: Son formas cuya instauración puede durar años, existen una serie de rasgos, como poca implicación afectiva, falta de amigos de la misma edad y de intereses sexuales, ausencia de actividades grupales, etc. La forma insidiosa es tan lenta que permite a los familiares y amigos a irse a acostumbrando a las transformaciones que sufre el sujeto.

Entre los brotes se intercalan períodos de mejoría parcial. Después de cada brote suele acentuarse el nivel de deterioro esquizofrénico. Una de las primeras manifestaciones es la disminución de la actividad, como por ejemplo, un fracaso escolar o laboral en individuos que hasta entonces habían tenido un comportamiento adecuado, una falta de ligazón afectiva, con indiferencia e incluso hostilidad, especialmente a la familia. Se acentúan los rasgos del carácter esquizotímico, tales como aislamiento, ensoñación, rarezas, como la modificación de la mímica, mutismo roto a intervalos por frases heladas, extrañas o mal aceptadas. Por último, se debe señalar la presencia de delirios y alucinaciones, entre las que se destacan las de transformación corporal, las místicas, de persecución, miedo a envenenamiento, autoacusación, despersonalización o pérdida del sentido de la propia identidad, etc.

PERÍODO DE ESTADO

Tras los períodos anteriores se instala la esquizofrenia, que tiene diversas manifestaciones y diversos grados de evolución. El período de estado suele ser largo y evoluciona, por lo general durante años, puede decirse que durante la mayor parte de la existencia. Los síntomas típicos de este estado son los distintos trastornos descritos en los otros períodos.

Actualmente se tiende a hablar de la profundidad del déficit en función de las posibilidades de adaptación del enfermo a los distintos tipos de asistencia, ya sea en el seno de la familia, en hospitales de día, etc.

PERÍODO DE RESOLUCIÓN

Todos los tipos de esquizofrenia tienen un curso progresivo, con aparición de brotes y de remisiones espontáneas o terapéuticas , aunque éstas no son nunca totales; si bien el individuo puede hacer una vida prácticamente normal, nunca ya es el mismo de antes . Si se van repitiendo los brotes, el estado de destrucción de la personalidad puede ser tan intenso que impide llevar una vida normal en el hogar, imponiéndose el internamiento. En estos casos, se llega a las formas terminales o residuales.

La esquizofrenia entra dentro de mi especialidad como psicoterapéuta, tanto presencialmente como a través de mi consulta de psicología online.

Jessika Zulatto

Psicóloga en Leioa- Bizkaia